王武明医生的科普号

肺部孤立性结节（SPN）是指直径≤3厘米的肺实质内的类圆形病变，不伴有肺不张、肺炎、淋巴结肿大。随着影像技术日新月异的改进及人们健康体检意识的提高，肺部孤立性结节发现越来越多。SPN包括许多不同性质的病变，如良性肿瘤、恶性肿瘤、转移性肿瘤、炎性假瘤、肉芽肿性病变等。尽管这些病变性质各异，但其影像表现有颇多相似之处，有些甚至相同，难分彼此，成为肺部影像学鉴别诊断的难点之一。在众多的影像检查手段中，胸部CT检查在SPN定性诊断中是应用最广泛、最可靠、最有价值的无创性诊断方法。以CT表现为基础鉴别SPN的良恶性应全面观察，综合分析结节的部位、大小、密度、内部结构、边缘形态、强化特点及与邻近结构的关系，对鉴别肺结节良恶性意义重大。一、结节部位尽管肺部良恶性结节可以发生在任何部位，但在上叶前段是肺癌的好发部位，而上叶尖后段及下叶背段是良性病变结核的好发部位。二、结节大小研究表明，直径大于20㎜的结节恶性概率高达50%；8-20㎜的结节恶性概率18%；4-7㎜的结节中的恶性概率不足1%；小于4㎜的结节极少出现恶性。因此，结节大小对良恶性的判断有一定意义。三、结节密度CT能够对肺部结节密度进行定量分析，从而区分不同的病变及组织。（一）密度结节的密度是鉴别其良恶性的重要指标。研究表明，肺结节代表性CT值≥164HU即可考虑为良性病变，建议定期复查2年；小于此值则考虑为“不确定性结节”，应进一步检查。（二）钙化钙化是良、恶性结节鉴别的重要特征。良、恶性结节均可发生钙化，但两者钙化的类型有区别。结节出现中心性钙化、分层钙化、弥漫性钙化、爆米花样钙化被认为是良性病变的特征。肺恶性结节的钙化主要有两种来源，一是肿瘤生长过程中将肺内原存的钙化灶包入其中，此类钙化多为局限于结节某一部位的少许斑点状钙化，常见于结节的边缘。另一种钙化为营养障碍性钙化，在CT图像上呈现为小片状高密度影，多为偏心分布。此类钙化密度相对较低，CT值约120HU,普通X线一般不能显示，故有“亚X线钙化”之称。（三）脂肪SPN内的脂肪密度区具有重要诊断意义。如果结节内有脂肪密度影高度提示良性结节，多为错构瘤或脂肪瘤。但一些转移性结节也可出现脂肪密度，如：转移性脂肪肉瘤、肾母细胞瘤。脂肪密度一般CT值为-40~-120HU，需要与结节空洞相鉴别，空洞CT值小于-200HU。四、结节内部结构 （一）空泡征 指肿瘤内部出现的中心性或边缘性含气腔，为小于5毫米的透亮影。其病理基础是未被肿瘤破坏或替代的肺结构支架，部分是肿瘤坏死腔，或含粘液的腺腔结构。多见于恶性结节，尤其是肺泡细胞癌，其出现频率随肿瘤增大而减小。（二）空洞空洞是肿瘤组织坏死，坏死组织随支气管排除而形成。影像上定义为大于相应支气管径2倍，且与上下层面支气管不相连的灶内低密度影，或大于5㎜的圆形、类圆形空气样低密度影。恶性空洞多呈偏心性，内壁欠光滑、常凹凸不平，空洞壁厚薄不均。多见于鳞癌。（三）磨玻璃征磨玻璃影目前越来越受到重视，被认为是早期肺癌的重要征象。表现为肺野内局限性单薄的密度增高影，不密实，血管影仍可见。常见于腺癌、肺泡细胞癌等。五、结节边缘（一）分叶征 分叶征是肿瘤向各个方向生长不均及生长受阻所形成，分叶征又可分为深分叶、中分叶与浅分叶，以分叶部分的弧度为标准，弧距与弧长之比大于0.4为深分叶，小于0.2为浅分叶,0.2-0.3为中分叶。肺癌约有80%为深分叶，良性病变多为边缘光滑或浅分叶，可见深分叶对周围性肺癌具有重要价值。 （二）毛刺毛刺是表现为自结节边缘向周围伸展、放射状、无分支、直而有力的细条状影，近结节端略粗，是肿瘤沿小叶间隔、淋巴系统、小气道及血管间隙生长所形成，分长毛刺和短毛刺。短毛刺是恶性病变中最具特异性的形态学特征，对原发性肺癌来说，其阳性预测值可高达90%。典型短毛刺在肺窗上表现为结节周围放射状排列细短小刺，也称放射冠，周边还可见不同程度的气肿带。但多数病人仅能在部分边缘见毛刺或不典型毛刺。毛刺也见于结核瘤及炎性假瘤等良性病变，但毛刺形态不清且粗长。（三）晕轮征指结节周围的、不密实（非实性）密度稍低的区域。其主要与出血性恶性肿瘤及支气管肺泡细胞癌有关。Austin JH等所做的研究中，几乎所有的有晕轮征的结节均为恶性。五、结节与周围组织关系（一）胸膜凹陷征 是指肿瘤侧细条状影与胸膜侧对称的类三角形或喇叭口样影，其病理基础是结节内纤维疤痕收缩形成，并无胸膜本身的增厚、粘连等。胸膜凹陷征在癌性病变中出现的概率为57.9%，而良性病变中出现的概率为4.2%，多数文献认为胸膜凹陷征的出现提示肺内结节恶性的可能。有报道胸膜凹陷相关结节切迹征（二）血管集束征是指一支血管或多支血管在结节病灶的牵拉下向结节方向靠拢、聚集，或穿过结节，或在结节边缘截断，其中的血管可有或无不规则增粗或扭曲。周围性肺癌中血管集束征发生概率67%，高于良性结节，且周围性肺癌的血管集束征向结节移位并截断。（三）卫星病灶结节周围出现卫星病灶，强烈提示良性病变的可能，如：肺结核等。其良性结节的阳性预测值达90%。 六、强化特点CT增强扫描提供了结节的血流信息,为结节的定性诊断提供了重要信息。恶性结节的血管床一般由不成熟的血管及血窦构成，造影剂容易渗透，故多明显强化。而良性结节在除肉芽组织和动静脉瘘外，一般不强化或仅有轻度强化。研究表明，恶性结节的增强值均大于20HU;采用30HU作为作为良恶性结节增强值的分界，其敏感性为99%，特异性54%。七、动态变化对不确定性结节应动态进行观察，如观察过程中出现结节增大或出现典型毛刺、切迹、胸膜凹陷等影像学征象，应考虑恶性结节的可能，需进一步检查与处理。SPN的CT征象反应了肿瘤肺癌的生长方式及内部结构特点，对征象显示越多，诊断的价值越大，诊断的准确性越高。因此，科学辨别结节CT征象，对缩小鉴别范围，尽快做出定性诊断具有重要意义。

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国，无论城市还是农村、男性还是女性，肺癌是所有恶性肿瘤中死亡率最高的恶性肿瘤，可谓“癌中之王”，严重威胁人们的健康。肺癌总的5年生存率仅有15%左右，预后不佳的主要原因是未能早期发现肿瘤。随着经济的发展，尽管人们的生活水平明显提高，但人们的健康意识仍然淡薄，健康体检发现的肿瘤少之又少，绝大多数肺癌患者均是有症状才发现的，其中不少患者是出现症状还不能及时诊断，延误治疗。因此，非常有必要熟悉肺癌的临床表现。肺癌的临床症状与肿瘤发生的大小、部位、病理类型、病程长短、有无转移、有无并发症及肺癌产生的某些特殊活性物质（包括激素、抗原、酶）等的不同，以及患者的反应程度和耐受性各异而有所不同，临床表现复杂，主要有以下几类：一、原发肺癌引起的症状：1咳嗽：为最常见症状，约70%的患者确诊前有咳嗽，其中约40%患者为首发症状。多为刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡细胞癌可有大量粘液痰。当合并感染时，痰量增加，且呈粘液脓痰。2咯血：约58%的患者有痰血，是肺癌最有诊断意义的症状。多为痰中带血或间断痰血，如侵蚀大血管，可引起致命性大咯血。3发热：约32%的患者有发热，多由肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，也可由肿瘤坏死释放的致热源所致。4气促：约32%的患者有气促，多由肿瘤引起支气管狭窄、堵塞引起，少数由胸腔积液、心包积液或合并气胸引起。5体重下降：消瘦为肿瘤的常见症状之一。由肿瘤毒素、消耗及食欲下降引起，可表现为消瘦或恶夜质。二、原发肺癌局部蔓延引起的症状：1胸痛：约30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。2吞咽困难：肿瘤直接侵犯或压迫食管引起。3声音嘶哑：肿瘤直接侵犯或压迫喉返神经引起。4上腔静脉阻塞综合征：肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉，导致上腔静脉回流受阻，产生头颈、上胸壁及上肢肿胀，引起头痛、头晕或眩晕。5Horner综合征：肺尖部肿瘤可压迫颈交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗。三、肺癌远处转移引起的症状：1肝脏转移：约有38.5%的肺癌患者出现肝脏转移，可有厌食、肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸和腹水。2肾上腺转移：约有26.4%的肺癌患者出现肾上腺转移。3脑转移：约有18.4%的肺癌患者出现脑转移而出现神经系统症状。4骨骼转移：约有15.5%的肺癌患者出现骨骼转移。多转移至肋骨、椎体、骨盆，常有局部疼痛与压痛。5淋巴结转移：锁骨上淋巴结转移最为常见。6皮肤转移：皮下触及肿大转移结节。四、肺外症状：肺癌产生的某些特殊活性物质引起的临床表现，称为肺癌的肺外症状或称副癌综合征。1分泌促肾上腺皮质激素样物：引起Cushing综合征，表现肌力减退、浮肿、高血压、尿糖增高等。多见于小细胞癌。2肥大性肺性骨关节病：发生杵壮指（趾）或肥大性骨关节病。多见于鳞癌。3分泌促性腺激素：引起男性乳腺发育。4分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为恶心、呕吐、食欲不佳、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状。5高钙血症：高钙血症临床表现多种多样，包括：多尿、夜尿、口渴、恶心、呕吐、厌食，甚至发生反应迟钝及昏迷。多见于鳞癌。从上述可以看出，肺癌的临床表现多变、复杂，缺乏特异性症状，患者出现临床症状，特别是肺癌高危人群，必须保持高度警惕，从临床症状中发现肺癌的蛛丝马迹，一旦怀疑肺癌，及时做相关检查，明确诊断，早期治疗，争取最好疗效。

原发性多汗症目前尚无统一的诊断标准，美国皮肤病学会John Hornberger组织了一个包括20多家单位专家组成的协作小组，制定了一个诊断参考标准。无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上并符合以下条件两项者即可确诊为多汗症：1、双侧出汗部位对称；2、一周至少发作一次；3、发病年龄小于25岁；4、有阳性家族史；5、睡眠时无多汗；6、影响日常的工作、生活。如果伴有发热、夜汗、体重减轻时，应该注意继发性多汗的可能。

手汗症患者因手部大量出汗而影响生活、工作、社交，同时也严重影响患者的身心健康。手部多汗易影响手操作的灵活性，干扰手工操作，如书写时汗滴会湿透书写纸，打字时会湿透键盘。多汗症患者因手部潮湿、多汗而害怕与其他人握手，从而影响人际交往，并产生躲避、焦虑的心态。部分患者常感觉自信心不足，有挫折感，甚至有压抑感。此外，手汗症患者手掌因长期潮湿脱皮、开裂、疼痛、奇痒，更是身体与心理的双重折磨。

手汗症患者如何对出汗的程度进行分级量化，以确定手术适应证及疗效对比，目前尚缺乏统一的标准。多数学者均采用Lai的手汗程度分级来指导临床，Lai按出汗程度分为三级：轻度：手掌出汗增多，潮湿，但不能打湿手帕。中度：手掌出汗明显增多，能打湿一块手帕。重度：手掌大量出汗，呈滴水状。

手汗症的主要症状就是双手异常多汗，因出汗的程度不同可以有不同的表现，轻者仅表现为手掌湿润，重者可有明显的汗滴，出汗时手掌湿冷并常伴有皮肤脱皮、皮炎、汗疱疹等皮肤变化，多数患者还伴有腋窝、前额及足底等其他部位多汗，这些部位同样会出现相应的皮肤改变。原发性手汗症不但双手基础汗液量增加，而且对其他正常刺激的反应也会显著增加，如精神紧张、感情冲动、手部活动增加及外界温度升高时，会使双手汗液的分泌明显增多，有的甚至出现明显汗滴，呈洗手样，但在睡眠时，患者手汗的症状并不明显。

目前国内外有关原发性手汗症的发病机制研究不多，具体发病机制尚不明确。研究表明，手汗症患者汗腺的病理组织学并没有明显改变，说明其发病机制并不在汗腺本身。多数学者认为手汗症与交感神经功能亢进有关。有学者通过电镜对手汗症的交感神经节超微结构进行观察发现，T2-4交感神经节的节前纤维明显增多，髓鞘明显增厚。这些变化可能使得交感神经中枢对交感神经兴奋的控制增强；同时，因为髓鞘的厚度与神经传导速度成正比，患者交感神经传导速度较正常人明显增快。另外，交感神经功能方面的研究亦发现，T2-4交感神经节中乙酰胆碱受体α7亚单位表达水平明显增高，说明手汗症患者胸交感神经节的兴奋性增强。原发性手汗症患者有一定的家族遗传倾向，遗传学研究认为手汗症是一种常染色体显性遗传，其表型的外显率为28%。本文系王武明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发性手汗症是一种原因不明的由交感神经系统自主功能紊乱造成手部汗腺过度分泌引起双手自主出汗异常增多为特点的疾病。原发性手汗症好发于东方民族，尤其东南亚地区发病率较高，在我国则以台湾、广东、福建、浙江等沿海地区多见。我国台湾学者认为，在东方民族的年轻人群中，原发性手汗症的发病率约为3‰，且这部分病人有高达12.5%的家族倾向。美国学者Strutton等的一项大样本调查结果显示，在15万普通家庭中，多汗症的发病率为2.8%，其中手汗症患者占25%，82%的患者自幼儿时期出现症状，平均发病年龄为13岁，到青春期症状逐渐加重，到50岁后症状又逐渐减轻。Kopelman报告手汗症在西方年轻人中也比较常见，发病率为0.15%-0.3%。国内学者涂远荣等调查12803名福州市大中学生中手汗症的发病率为4.59%，男女性发病率无显著差别，多数首发症状在16岁之前，27.6%的患者伴有手部皮肤症状，有15.3%的患者有家族史。

Nuss手术后为确保手术效果，避免支撑钢板移位等并发症，手术后应注意以下事项： 一、注意姿势、体位：不翻滚，少屈曲；平时站立、行走保持胸背挺直。伤口完全愈合后方可沐浴。 二、睡觉尽量平卧。避免碰撞伤口及周围，造成钢板、线排斥早拔钢板影响远期效果。不进行胸部及上腹部磁共振检查。 三、避免外伤、剧烈运动使支架移位影响手术效果或损伤血管及周围组织。一般2-4周可正常上学或工作。 四、术后一个月内保持背部挺直的良好姿势，避免持重物包括较重的书包，经常进行正常的行走，不翻滚，一个月复查后可进行正常的活动。 五、术后二个月内不弯腰持重物，不翻滚，不猛的扭动上身。 六、术后三个月内避免剧烈活动及对抗性运动。避免身体接触性运动，之后可恢复正常运动。 七、支架在体内保持2年以上，定期复查评估胸壁矫形效果，取支架前尽量不进行剧烈的对抗性运动。 八、如生长发育过快，有可能支架移位或双侧凹陷，应立即复诊。 九、如有外伤、呼吸困难，应立即复诊，行胸部正、侧位摄片检查。 十、如伤口周围局部突起，应立即复诊，行胸部正、侧位摄片检查。 十一、通常在2年后，病人的胸壁巩固到足以支撑胸骨时，可全麻下取出钢板。取出钢板2天内活动稍加限制，以后活动正常。 十二、复查时间：术后1个月、3个月、6个月，复查3次；以后每半年复查一次，直至钢板取出。

手术效果评定涉及手术后胸壁畸形是否矫正、术后并发症的有无、手术所需经济费用、患者家属满意度及钢板取出后是否复发等多方面因素。绝大多数患者术后可以获得理想外观，对生理及心理有积极影响，术后评价为好或很好。手术对心肺功能有一定改善。目前尚无统一的手术效果评价标准，以下几种评价方法可供参考。 Nuss手术疗效评价标准：1优：术后症状消失及胸廓外观恢复正常；2良：术后症状消失及胸廓外观较前改善；3中：术后症状改善而胸廓外观较前变化不明显；4差：术后症状加重及胸廓外观无改善或胸廓凹陷复发。符合前两条为疗效满意，符合后两条为疗效不满意。 Uemura等根据支撑钢板与胸骨的成角情况制定以下标准：1优：支撑钢板与胸骨成90°；2良：支撑钢板发生旋转，与胸骨成角小于45°；3支撑钢板发生旋转，与胸骨成角大于45°，漏斗胸畸形和伴随症状复发或取出支撑钢板后需再次插入支撑钢板。 Groitoru等对取出支撑钢板后标准：1优：漏斗胸畸形完全矫正，伴随症状完全消失；2良：畸形和伴随症状显著改善；3差：畸形和伴随症状复发或取出支撑钢板后需再次插入者。